Разбор реальных случаев травматического шока. Диагностика и лечение.

[Крон]

Увы, увидев некую бездонную бездну (небольшой пробел в знаниях) вынужден поднять этот вопрос! Иначе как то страшно становится за окружающих! Правило ветки - все случаи реальные! Реальный разбор - начиная с ситуации общей, внешнего вида пострадавших, осмотра - и выбор тактики. Разбор лечения (что , куда и зачем!).
Для систематизации - настаиваю на нумерации каждого случая!
История №1.
Авто на Никулинской улице, МСК. Темное время суток (вечер). Столкновение 3х легковых а/м на перекрестке. Я приехал последним (с другого вызова), но будучи спецом - я в этом бардаке главный! Обегаю все - на месте три бригады 03, все работают. 4ро пострадавших. двое в машинах 03, один водитель сидит в своей разбитой машине - рядом доктор - держит капельницу. Все ОК! Забираю себе четвертого пострадавшего - ребенок , лет 5-6. ничего страшного. Запрашиваю место и уже готов его вести в больничку, но жопошное чувство заставляет обежать еще раз место ДТП. Вижу доктор, что держал капельницу - по прежнему ее держит со скучающим видом! Залезаю в эту разбитую машину (удар в водительскую дверь), свечу в глаза пострадавшему - глаза остекленевшие, зрачковой реакции нет, дыхание тапа Биота (по нашему - икает). визуально вижу потеки соплей из носовых ходов, перелом бедра в ср трети. ну и кома три соответственно.
Дальше вы - ваши действия, что смотрим? что делаем?

---------- Сообщение добавлено в 17:34 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 17:29 ----------

Ну сразу - говорю врачу - "доктор , а он у вас сейчас крякнет!"
ответ - "а я знаю, жду вот, на фига мне смерть в машине?"
Итог - отдаю ему ребенка, себе беру этого.
Что смотрю (по пунктам) что делаю?

 

[Ушкуйник]

что делаем?

Фига себе...Че-тут сделаешь. то, интубировать если только. Похоже на отек или гипоксию мозга, Закрытая ЧМТ, нужно осмотреть голову на предмет повреждений.

 

[Крон]

Фига себе...Че-тут сделаешь. то, интубировать если только. Похоже на отек или гипоксию мозга, Закрытая ЧМТ, нужно осмотреть голову на предмет повреждений.

сначала я смотрю АД - оно не определяется! И пока фельдшер увеличивает инфузию (благо доктор вену все таки поставил) и добавляет гормонов, я смотрю дальше тело!
Напомню - что удар в водительскую дверь- это нам облегчает задачу! смотрим пристально левую сторону тела! (оффтоп - это должно занять менее минуты времени)

Закрытая ЧМТ

Ну как закрытая то? я сопли зря что ль указал?

 

[Ушкуйник]

Ну как закрытая то? я сопли зря что ль указал?

А что они только при открытой бывают? Если открытая то там вся левая сторона лица в кровищи будет только слепой не заметит, а так удар об обитую стойку может привести и к закрытой..

 

[Крон]

А что они только при открытой бывают?

Эти сопли - это ликвор - вытекающий через перелом передней черепной ямки (перелом основания черепа). конечно открытый!
При смотре выделяю - патологическую подвижность ребер с крепитацией(хруст) - в области 5-8 ребер слева по переднеподмышечной и среднеключичной линии, притупление в нижней трети легко слева, шум плеска в брюшной полости и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота! кроме этого вижу перелом в ср трети голени слева!
Вопрос сразу - наркотики нужны?

 

[Ушкуйник]

наркотики нужны?

Думаю нет, усугубят...

 

[Крон]

Думаю нет, усугубят...

Правильно! 1)У него тяжелая ЧМТ - и так идет угнетение дыхания, наркотики его усилят. 2) у него множественные переломы ребер с гемопневматораксом - т.е и так дыхательная недостаточность! наркотики ее усилят - он остановит на них дыхание! и так через пень-колоду (Биота)
А чем можно помочь? определить - что в первую очередь самое страшное, что происходит?

---------- Сообщение добавлено в 18:08 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 18:00 ----------

Подсказка - зраки на свет не реагируют!

---------- Сообщение добавлено в 18:20 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 18:08 ----------

По разбору данного пострадавшего - все плохо.
1) массивная кровопотеря (бедро - до 2х литров, голень - 1,5 литра, гематоракс - не менее 500 мл. внутрибрюшное - (удар слева - разрыв селезенки) - тоже много)
2) осложнено переломом основания черепа - отек мозга и угнетение дыхания.
3) дыхательная недостаточность.
на что направлено спасение - увеличить перфузию коры ГМ - поднять АД (гормоны) и массивная инфузия плазмозамещающими растворами.
перевод на ИВЛ с подачей кислорода.
тр иммобилизация ноги.
доставить в стационар с торакальным и нейрохирургически отделением (помимо общей хирургии).
Итог - скончался через трое суток - ну по сути по совокупности травма не совместимая с жизнью. умер от травматической(шоковой) болезни + отек мозга.
Да он умер, но для родственников важно, что за него боролись, и умер он не как собака на грязном асфальте, а все е на чистой кровати в реанимации.

---------- Сообщение добавлено в 18:30 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 18:20 ----------

История №2
Огнестрел.
Постреляли средь бела дня инкассаторов на Багратионовскм проезде. Приезжаю, народ толпиться - одного вижу сразу - наглухо. над вторым бригада скорой бьется (очень тяжелый . по витальным). Выхожу , ищу третьего -" Кто третий раненый?"
подходит ко мне мужик в бежевом длинном плаще - "Я мол!"
"Куда тебя?" - на лице у раненого совершено спокойное выражение. ни намека на гримасу боли!
"в живот !"
Ну пошли в машину - посмотрим!
Что смотрим? последовательность? помощь? шок есть вообще ? нету?

---------- Сообщение добавлено в 18:42 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 18:30 ----------

История №3
утро. 6 часов утра. Бабушка(75 лет) решила лечить свои артрозные суставы и намотала спиртовых компрессов на все конечности. И тут ее посетила страшная мысль- вдруг спирт выдохся? и чтоб проверить чиркнула спичкой! - ожог 70% (2б-3 ст ) тела! вопрос есть шок? как лечим?

 

[Goblin_13]

Подсказка - зраки на свет не реагируют!

повышенное внутричерепное. С таким набором - очень повезет, если вторая группа инвалидности. И, помоему пофигу где встало сердце, в машине или в реанимации. Его так все равно уже нет.

---------- Сообщение добавлено в 19:03 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 18:56 ----------

Что смотрим? последовательность? помощь? шок есть вообще ? нету?

свободную операционную. Давление, пульс, группу крови, цвет слизистой и запах из дырки.

 

[Алексей54]

Крон, ОКСИПУЛЬСОМЕТР штука нужная, или перевод денег?

 

[Крон]

Цитата:
Сообщение от Крон
Подсказка - зраки на свет не реагируют!
повышенное внутричерепное.

Неа - кора умирает. нет оксигенации мозга

Цитата:
Сообщение от Крон
Что смотрим? последовательность? помощь? шок есть вообще ? нету?
свободную операционную. Давление, пульс, группу крови, цвет слизистой и запах из дырки.

Да погодь с операционной. Вот он с дыркой в брюхе у тебя на руках, он что пешком в операционную пойдет? или ты что то сделаешь до этого?

Крон, ОКСИПУЛЬСОМЕТР штука нужная, или перевод денег?

Очень нужная! Но для медика со знанием реаниматологии. Ну может и тебе важная - если знаешь что такое сатурация крови - и что с этим делать!))0

---------- Сообщение добавлено в 22:08 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 21:37 ----------

История №2
Огнестрел.
Постреляли средь бела дня инкассаторов на Багратионовскм проезде. Приезжаю, народ толпиться - одного вижу сразу - наглухо. над вторым бригада скорой бьется (очень тяжелый . по витальным). Выхожу , ищу третьего -" Кто третий раненый?"
подходит ко мне мужик в бежевом длинном плаще - "Я мол!"
"Куда тебя?" - на лице у раненого совершено спокойное выражение. ни намека на гримасу боли!
"в живот !"
Ну пошли в машину - посмотрим!
Что смотрим? последовательность? помощь? шок есть вообще ? нету?

Цитата:
Сообщение от Крон
Что смотрим? последовательность? помощь? шок есть вообще ? нету?
свободную операционную. Давление, пульс, группу крови, цвет слизистой и запах из дырки.

По этой ситуации все вышло совсем не так! Входим в мою машину он раздевается , я вижу дырку - на пару см левее пупка. Говорю ему - "ложись на носилки ". Он ложится и мгновенно теряет сознание. Меряю АД - "по нулям". Уже на ходу поставил банку - по витальным в реанимацию 51 ГКБ (она там рядом), сдал живым - что дальше не узнавал.
По моему мнению шок там мог иметь место. А может и нет. (смущает резкое ухудшение состояние при переходе в горизонталь)

 

[Goblin_13]

Да погодь с операционной. Вот он с дыркой в брюхе у тебя на руках, он что пешком в операционную пойдет? или ты что то сделаешь до этого?

в полусидячее положение и везти. На месте там нихрена не сделать. Ни до аорты, ни до восходящей вены все равно в скорой не добраться.

 

[Крон]

в полусидячее положение и везти.

Ну с чего полусидячее то? травма живота - транспортировка - лежа!

На месте там нихрена не сделать.

А инфузионную терапию не надо? подразумевая внутреннее кровотечение?

Ни до аорты, ни до восходящей вены все равно в скорой не добраться.

Это все крупные сосуды в брюхе которые вы знаете?)))

---------- Сообщение добавлено в 00:53 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 00:44 ----------

Кстати в данном случае - речь точно не об аорте и не о нижней полой вене - иначе не довез бы! Скорей всего повреждены ветки чревного ствола или брызжеечные артерии. Но ясно что речь о массивном кровотечении из крупного сосуда. (но не брюшная аорта - смерть секунд через 40, и не нижняя полая вена - таж фигня)

---------- Сообщение добавлено в 01:07 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 00:53 ----------

в полусидячее положение и везти.

В полусидячем возят- рожениц в первом периоде родов, и задыхи (различного генеза).
животы (тем паче с внутреннем кровотечением ) - всегда лежа. (опять же перфузия мозга лучше))))

 

[Алексей54]

Очень нужная! Но для медика со знанием реаниматологии. Ну может и тебе важная - если знаешь что такое сатурация крови - и что с этим делать!))0

Что такое сатурация в ветеринарии и термодинамике знаю. Это насыщение жидкости газом.
Интересен вот этот Сканер сосудов "АнгиоСкан - 01П" https://www.oxy2.ru/products/angioscan-01p.html

И по теме: При травме конечности к примеру, если обколоть лидокаином это гут или как?
У коней рысаков, бывает конюх забудет одеть ногавки и случаются рассечения. Там просто чистишь, заливаешь лидокаином и бинтуешь туго...

 

[Крон]

Ну есть конечно методики новокаиновых блокад. Но на ДГЭ не используют.

 

[Goblin_13]

Ну с чего полусидячее то? травма живота - транспортировка - лежа!

что ж он у тебя чуть было копыта то не отбросил?
У нас раненых с полостными ранениями когда это было возможно транспортировали в полусидячем положении. Даже носилки были отдельные.

А инфузионную терапию не надо? подразумевая внутреннее кровотечение?

Я там выше не просто так упомянул про цвет слизистых. В общих случаях у относительно здоровых людей относительно не старого возраста цвет слизистых хорошо показывает если ли серьезная кровопотеря и требуются ли противошоковые мероприятия или нет. Ну, во всяком случае нас учили так. И при достаточно розовом цвете слизистых рекомендовалось вообще не делать каких либо переливаний, потому что была опасность усугубления состояния. Почему - я этот момент как то упустил, но не думаю, что это принципиально.

Это все крупные сосуды в брюхе которые вы знаете?)))

В проекции между пупком и позвоночником - да.

лидокаином это гут или как?

Лидокаин при наружном применении оказывает только поверхностное влияние. Т.е. на порезы он действовать будет а вот на ушибы - нет. На ушибы луче заморозку.

 

[Крон]

что ж он у тебя чуть было копыта то не отбросил?

Ну так бывает. Мог и отбросить. Варианта два почему - до моего приезда крепился из последних сил. и попав в скоряк - расслабился - и весь компенсаторный механизм рухнул.
Второй вариант - в вертикальном положении что то (тот же сальник) прижимал порванный сосуд, как только лег - сосуд хлынул. Предсказать такое в подобном случае невозможно.

Я там выше не просто так упомянул про цвет слизистых.

Вот зачем мне цвет слизистых - если у него АД по нулям?

Цитата:

Сообщение от Крон
Это все крупные сосуды в брюхе которые вы знаете?)))

В проекции между пупком и позвоночником - да.

Ну первое - сосудов там полно и брызжеечные и тд. Чревный ствол и проч и проч. даже почечные артерии.
Второе - я разве говорил . что пуля вошла под углом 90 градусов??? Я этого не знаю. Я вижу только входное отверстие. но ни как не направление раневого канала! Пуля ему попав рядом с пупком - могла хоть в сердце угодить и вообще куда угодно.

 

[Goblin_13]

Ну так бывает. Мог и отбросить. Варианта два почему - до моего приезда крепился из последних сил. и попав в скоряк - расслабился - и весь компенсаторный механизм рухнул.
Второй вариант - в вертикальном положении что то (тот же сальник) прижимал порванный сосуд, как только лег - сосуд хлынул. Предсказать такое в подобном случае невозможно.

или оторвался тромб.
Но не суть. Суть - что от смены позы человеку резко поплохело. А значит разумно что до минимум до рентгена а лучше вообще до операционной, человека разумно держать в той же позе, что находится в текущем состоянии. Т.е. в стоячем или полусидящем. При полостных ранениях.

от зачем мне цвет слизистых - если у него АД по нулям?

Как же он ходил и разговаривал то с АД по нулям? А в полевых условиях оценка внутренних кровотечений по цвету слизистой считается вполне приемлимым быстрым способом оценки.

---------- Сообщение добавлено в 15:00 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 14:58 ----------

Ну первое - сосудов там полно и брызжеечные и тд. Чревный ствол и проч и проч. даже почечные артерии.

Помоему там больше нет сосудов, которые бы могли "выключить" человека в течении нескольких секунд.

 

[Крон]

А значит разумно что до минимум до рентгена а лучше вообще до операционной, человека разумно держать в той же позе, что находится в текущем состоянии. Т.е. в стоячем или полусидящем. При полостных ранениях.

Смеешься - он в коме))) стал. мне его сажать?)))

Как же он ходил и разговаривал то с АД по нулям?

Я АД посмотрел- после потери им сознания! с ад по нулям - ходить весьма затруднительно.

А в полевых условиях оценка внутренних кровотечений по цвету слизистой считается вполне приемлимым быстрым способом оценки.

Ни о чем не говорит. все таки про диагностику шока ты не читал)) я ведь все подробно там расписал! Особенно меня позабавит - как ты будешь определять бледность слизистых - у негра!))) Бледность - да у каждого человека и индивидуальная пигментация и индивидуальная капиллярная сеть и состояние симпатической системы!)))

 

[Goblin_13]

Смеешься - он в коме))) стал. мне его сажать?)))

как же он в коме разговаривал то?
Просто нам на курсах объясняли так. При полостных ранениях транспортировка с минимальной возможной сменой позы и ориентации тела в пространстве. Т.е. если человек стоит или сидит и находится в стабильном состоянии - значит в сидячем или полусидячем положении и везти.

Ни о чем не говорит. все таки про диагностику шока ты не читал)) я ведь все подробно там расписал! Особенно меня позабавит - как ты будешь определять бледность слизистых - у негра!))) Бледность - да у каждого человека и индивидуальная пигментация и индивидуальная капиллярная сеть и состояние симпатической системы!)))

Вы в военно-полевых аптечках много видели тонометров и анальных градусников? Я вот - ни одного. А в общих случаях, зная, что у человека полостное ранение определить по цвету слизистой у относительно (до ранения) здорового человека и не очень старого человека есть внутреннее кровотечение и травматический шок или нет - вполне допустимо.

Не знаю конечно, как у негров, как то не попадались, но у динарцев, славян, пуштун и румын не славянского субстрата и албанцев цвет слизистой один и тот же. Не взирая на категорически разную пигментацию кожи и почти предельное "не брат ты мне, морда крысиная".

 

[Крон]

как же он в коме разговаривал то?

читай внимательно - он потерял сознание как только лег!

При полостных ранениях транспортировка с минимальной возможной сменой позы и ориентации тела в пространстве. Т.е. если человек стоит или сидит и находится в стабильном состоянии - значит в сидячем или полусидячем положении и везти.

стабильный он был - стоя (пока ходил) - я его даже не успел осмотреть)) мне надо было его пехом в больничку направить?

Цитата:
Сообщение от Крон
Ни о чем не говорит. все таки про диагностику шока ты не читал)) я ведь все подробно там расписал! Особенно меня позабавит - как ты будешь определять бледность слизистых - у негра!))) Бледность - да у каждого человека и индивидуальная пигментация и индивидуальная капиллярная сеть и состояние симпатической системы!)))
Вы в военно-полевых аптечках много видели тонометров и анальных градусников? Я вот - ни одного. А в общих случаях, зная, что у человека полостное ранение определить по цвету слизистой у относительно (до ранения) здорового человека и не очень старого человека есть внутреннее кровотечение и травматический шок или нет - вполне допустимо.

Прочитай еще раз - про диагностику шока!

Не знаю конечно, как у негров, как то не попадались, но у динарцев, славян, пуштун и румын не славянского субстрата и албанцев цвет слизистой один и тот же. Не взирая на категорически разную пигментацию кожи и почти предельное "не брат ты мне, морда крысиная".

Ладно - коротко - все люди разные и с разной выносливостью и работой симпатики и парасимпатики.
Мы плавно как раз пришли к след случаям, которые можно отнести к казуистике травматического шока.